Lorsque les historiens retracent les racines de l'épidémie d'opioïdes actuelle, ils reviennent souvent à la vague de dépendance qui a balayé les États-Unis à la fin du 19e siècle. C'est à ce moment que les médecins ont commencé à utiliser la morphine: un traitement anti-douleur vraiment efficace, administré d'abord sous forme de comprimé, puis avec la seringue hypodermique nouvellement inventée. En l'absence de réglementation pénale sur la morphine, l'opium ou l'héroïne, nombre de ces drogues sont devenues "l'ingrédient secret" de médicaments facilement disponibles et d'une efficacité douteuse.
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Au 19ème siècle, après tout, il n'existait pas de Food and Drug Administration (FDA) pour réglementer les allégations publicitaires des produits de santé. Dans un tel climat, un marché populaire appelé «médicament breveté» a prospéré. Les fabricants de ces nostrums ont souvent fait des allégations trompeuses et conservé leur liste complète d'ingrédients et leurs formules exclusives, bien que nous sachions maintenant qu'ils contenaient souvent de la cocaïne, de l'opium, de la morphine, de l'alcool et d'autres substances intoxicantes ou toxines.
Des produits tels que des pastilles contre la toux à l'héroïne et des médicaments contre les maux de dents contenant de la cocaïne ont été vendus ouvertement et librement au comptoir, grâce à des publicités colorées qui peuvent être carrément choquantes pour les yeux modernes. Prenez cette annonce imprimée de 1885 pour Sirop apaisant pour les enfants de dentition de Mme Winslow, par exemple, montrant une mère et ses deux enfants qui ont l'air étrangement béat. La teneur en morphine peut avoir aidé.
Annonce de 1885 pour le sirop apaisant de Mme Winslow. Ce produit était destiné aux enfants en phase de dentition et contenait de la morphine. (Bibliothèque nationale de médecine des NIH) 
Publié dans Mumbles Railway Publishing, 19ème siècle. (Bibliothèque nationale de médecine des NIH) Pourtant, s'il est facile de reprocher aux médicaments brevetés et à la négligence américaine le début de la première épidémie d'opioïdes, la réalité est plus compliquée. Tout d’abord, ce serait une erreur de supposer que les Américains de l’époque victorienne ne sont que des adeptes du don de sirop de morphine aux nourrissons. Le problème était qu'ils ne savaient tout simplement pas. Il a fallu le travail de journalistes comme Samuel Hopkins Adams, dont la série d'exposés, «La grande fraude américaine», a été publiée à Colliers de 1905 à 1906 pour lever le rideau.
Mais plus que cela, l'usage généralisé d'opiacés en Amérique victorienne n'a pas commencé avec les médicaments brevetés. Cela a commencé avec les médecins.
Les origines de la dépendance
Les médicaments brevetés contiennent généralement des quantités relativement faibles de morphine et d’autres drogues, explique David Herzberg, professeur d’histoire à la SUNY-University de Buffalo. «Il est assez bien reconnu qu'aucun de ces produits ne crée une dépendance», déclare Herzberg, qui écrit actuellement une histoire de stupéfiants légaux en Amérique.
Jusqu'à la Harrison Narcotics Act de 1914, aucune loi fédérale ne réglementait les drogues telles que la morphine ou la cocaïne. En outre, même dans les États où la réglementation de la vente de stupéfiants était réglementée depuis les années 1880, Herzberg note que «les lois ne faisaient pas partie du code pénal, mais bien de la réglementation en matière de médecine et de pharmacie».
Les lois existantes n'étaient pas bien appliquées. À la différence d’aujourd’hui, une personne dépendante de la morphine pourrait rapporter le même «vieux médicament en lambeaux» à un droguiste complice, explique David Courtwright, historien de la toxicomanie à l’University of North Florida.
Et pour certains maux, les médicaments brevetés pourraient être très efficaces, ajoute-t-il. «Mis à part l'effet placebo, un médicament breveté peut contenir un médicament comme l'opium», explique Courtwright, dont le livre Dark Paradise: une histoire de dépendance aux opiacés en Amérique fournit une grande partie de la recherche initiale dans ce domaine. "Si les acheteurs prenaient une cuillerée parce qu'ils avaient, par exemple, un cas de descentes, le médicament a probablement fonctionné." (Après tout, souligne-t-il, "l'opium est un agent constipant.")
Les médicaments brevetés n’ont peut-être pas été aussi sûrs que nous le demanderions aujourd’hui ni à la hauteur des prétentions de panacée, mais s’agissant de la toux et de la diarrhée, ils ont probablement fait le travail. «Ces drogues sont vraiment célèbres et elles parlent d'une époque où les marchés étaient un peu incontrôlables», a déclaré Herzberg. "Mais la grande majorité de la dépendance au cours de leur apogée a été causée par des médecins."
D'après des prospectus et des pamphlets annonçant de l'héroïne glyco 1900-1920, tirés de la collection d'éphémères de commerce médical du Collège des médecins de Philadelphie. (Bibliothèque médicale historique, Collège des médecins de Philadelphie) Marketing aux médecins
Pour les médecins du 19ème siècle, les cures étaient difficiles à trouver. Mais à partir de 1805, on leur a donné le moyen d'aider les patients à se sentir mieux. C'est l'année où le pharmacien allemand Friedeich Serturner isole la morphine de l'opium, le premier "opiacé" (le terme d'opioïde faisait référence à la morphine purement synthétique, dit Courtwright, avant de devenir un fourre-tout couvrant même les médicaments dérivés de l'opium).
Fournie par comprimé, par voie topique et, vers le milieu du siècle, par le biais de la seringue hypodermique nouvellement inventée, la morphine est rapidement devenue indispensable. L'utilisation généralisée par les soldats pendant la guerre civile a également contribué à déclencher l'épidémie, comme le rapporte Erick Trickey dans Smithsonian.com. Dans les années 1870, la morphine est devenue «une baguette magique que [les médecins] pourraient agiter pour faire disparaître temporairement les symptômes douloureux», explique Courtwright.
Les médecins utilisaient généreusement de la morphine pour tout traiter, de la douleur causée par les blessures de guerre aux crampes menstruelles. «Il est clair que c’était le principal facteur de l’épidémie», déclare Courtwright. Et les études du 19ème siècle étudiées par Courtwright ont montré que la plupart des toxicomanes aux opiacés étaient des femmes, des Blancs, des personnes d'âge moyen et des «origines sociales respectables» - en d'autres termes, précisément le type de personnes qui pourraient rechercher des médecins avec les derniers outils.
L'industrie n'a pas tardé à s'assurer que les médecins étaient au courant des derniers outils. Selon Courtwright, les publicités pour les comprimés de morphine ont été publiées dans des revues spécialisées médicales et, dans une manœuvre qui fait écho aujourd'hui, des représentants des ventes du secteur ont distribué des pamphlets aux médecins. La bibliothèque médicale historique du Collège des médecins de Philadelphie a une collection de tels «éphémères de commerce médical» qui comprend un pamphlet de 1910 de The Bayer Company intitulé «Le substitut des opiacés».
Le substitut? L'héroïne, chlorhydrate, était à l'époque un nouveau médicament supposé créer moins de dépendance que la morphine. Des brochures de la société Antikamnia Chemical, vers 1895, illustrent un catalogue simplifié de fiches de triche sur les marchandises de la société, des comprimés de quinine aux comprimés de codéine et d'héroïne.
(Bibliothèque médicale historique du Collège des médecins de Philadelphie) Les médecins et les pharmaciens ont été trois fois plus importants que la consommation de drogues comme la morphine aux États-Unis dans les années 1870 et 80, a déclaré Courtwright dans un article de 2015 pour le New England Journal of Medicine . Mais c’est aussi les médecins et les pharmaciens qui ont finalement contribué à remettre la crise sous contrôle.
En 1889, James Adams, médecin de Boston, estimait qu'environ 150 000 Américains étaient des "toxicomanes médicaux": ceux qui étaient dépendants de la morphine ou d'un autre opiacé prescrit plutôt que d'un usage récréatif tel que l'opium à fumer. Des médecins comme Adams ont commencé à encourager leurs collègues à prescrire de «nouveaux analgésiques non opiacés», des médicaments ne conduisant pas à la dépression, à la constipation ni à la dépendance.
«Dès 1900, les médecins avaient été avertis et les jeunes, plus récemment formés, formaient moins de toxicomanes que ceux formés au milieu du XIXe siècle», écrit Courtwright.
C’était une conversation entre médecins et entre les médecins et l’industrie. À la différence d’aujourd’hui, les fabricants de médicaments ne vendaient pas directement au public et tiraient une fierté de ce contraste avec les fabricants de médicaments brevetés, déclare Herzberg. "Ils se sont appelés l'industrie des médicaments éthiques et ils ne feraient de la publicité que pour les médecins."
Mais cela commencerait à changer au début du 20e siècle, en partie à cause des répercussions négatives des efforts de marketing des vendeurs de médicaments brevetés du 19e siècle.
"Le lynx de San Diego découvre ses crocs vigoureusement quand le vétérinaire du zoo est près de la cage. Le vétérinaire explique qu'il agit ainsi parce qu'il craint ses hypodermiques", lit-on dans la première légende de cette publicité pour Librium. "Tranquille comme un tabby", dit le second. (Magazine LIFE) Marketing à la masse
En 1906, des reportages comme celui d’Adams ont contribué à susciter l’appui à la loi sur les aliments et drogues. Cela a donné naissance à ce qui deviendrait la Food and Drug Administration, ainsi qu’à l’idée que les produits alimentaires et les médicaments devraient être étiquetés avec leurs ingrédients afin que les consommateurs puissent faire des choix motivés.
Selon Jeremy Greene, collègue de Herzberg et professeur d'histoire de la médecine à la faculté de médecine de l'Université Johns Hopkins, cette idée façonne la politique fédérale jusqu'à aujourd'hui: «Cette histoire dépendante de la trajectoire explique en partie pourquoi nous sommes les seuls pays au monde qui permettent la publicité directe aux consommateurs ", a-t-il déclaré.
Dans le même temps, dans les années 50 et 60, la promotion des produits pharmaceutiques est devenue plus créative et a évolué parallèlement au nouveau paysage réglementaire, selon M. Herzberg. Comme les régulateurs ont défini le jeu, il a déclaré: «Pharma a régulièrement compris comment jouer à ce jeu de manière avantageuse pour eux.
Bien que la tradition consistant à éviter le marketing direct au public se poursuive, la publicité dans les revues médicales se développe. Il en a été de même pour les méthodes moins orthodoxes. Des sociétés ont mis en scène des trucs qui ont retenu l'attention, tels que Carter Products, qui a chargé Salvador Dali de faire une sculpture faisant la promotion de son tranquillisant, Miltown, pour une conférence. Son concurrent, Roche Pharmaceuticals, a invité les journalistes à regarder son tranquillisant Librium utilisé pour calmer un lynx sauvage.
Certains ont également commencé à envoyer leurs messages directement à la presse.
«Vous donneriez à l'un de vos journalistes sympathiques la promesse la plus farfelue de ce que votre drogue pourrait faire», a déclaré Greene. “Ensuite, il n'y a pas d'examen par les pairs. Il n'y a personne qui vérifie si c'est vrai; c'est du journalisme! »Dans leur article, Greene et Herzberg expliquent comment des journalistes scientifiques indépendants prétendument indépendants figuraient sur la liste de paye de l'industrie, écrivant des histoires de nouveaux médicaments miracles pour des magazines populaires bien avant que la publicité autochtone ne devienne une chose.
Un écrivain prolifique, Donald Cooley, a écrit des articles avec des titres tels que «Will Wonder Drugs Never Cease!» Dans des magazines tels que Better Homes and Garden et Cosmopolitan . «Ne confondez pas les nouveaux médicaments avec des sédatifs, des somnifères, des barbituriques ou un traitement curatif», a écrit Cooley dans un article intitulé «Les nouvelles pilules nerveuses et votre santé». «Réalisez-vous qu'ils aident la personne moyenne à se détendre.
Comme Herzberg et Greene l'ont documenté dans un article paru en 2010 dans l' American Journal of Public Health , Cooley était en fait l'un des auteurs commandés par le Medical and Pharmaceutical Information Bureau, une firme de relations publiques travaillant pour le secteur. Herzberg a l'intention de détailler dans un prochain livre qu'il découvre qu'il existe «une riche histoire d'entreprises frappant à la porte, essayant d'affirmer que les nouveaux stupéfiants ne créent en réalité pas de dépendance» et publiant des annonces dans des revues spécialisées dans le domaine médical. écrasé par les autorités fédérales.
Une annonce de 1932 dans le Montgomery Advertiser, par exemple, taquine un nouveau «médicament contre la douleur, cinq fois plus puissant que la morphine, aussi inoffensif que l’eau et qui n’a pas de propriétés habituelles.» Ce composé, le «di-hydro-mophinone-chlorhydrate» est plus connue sous le nom de marque Dilaudid, et est très certainement en train de créer une accoutumance, selon le Dr Caleb Alexander, codirecteur du Centre pour l’innocuité et l’efficacité des médicaments de Johns Hopkins.
Et bien qu'il ne soit pas clair si le fabricant a vraiment cru que c'était inoffensif, Alexander explique que cela illustre le danger que représente la crédulité lorsqu'il s'agit de développer un médicament. «Si cela semble trop beau pour être vrai, c'est probablement le cas», dit-il. "C'est ce genre de pensée, des décennies plus tard, qui a conduit l'épidémie."
Une sélection d'annonces contemporaines sur les analgésiques sur www.Adpharm.net. 
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Une sélection d'annonces contemporaines sur les analgésiques sur www.Adpharm.net. Ce n'est qu'en 1995, lorsque Purdue Pharma a introduit avec succès l'OxyContin, que l'une de ces tentatives a porté ses fruits, a déclaré Herzberg. «L’OxyContin a été adopté parce qu’il a été prétendu qu’il s’agissait d’un nouveau type de drogue, mais cette substance avait été neutralisée à plusieurs reprises par les autorités depuis les années 1940», explique-t-il. OxyContin est simplement de l'oxycodone, développée en 1917, dans une formulation à libération retardée, pour laquelle Purdue a laissé une dose unique durer 12 heures, atténuant ainsi le potentiel de dépendance.
Les publicités destinées aux médecins portaient le slogan suivant: «Rappelez-vous, un soulagement efficace ne prend que deux personnes».
"Si l'OxyContin avait été proposé comme drogue en 1957, les autorités auraient ri et ont dit non", a déclaré Herzberg.
Captiver le consommateur
En 1997, la FDA a modifié ses directives en matière de publicité afin de permettre au secteur pharmaceutique de commercialiser ses médicaments directement auprès des consommateurs. Selon Greene et Herzberg, ce renversement de la pratique sur plus d'un siècle a eu plusieurs raisons, allant des ondulations actuelles de la vague de déréglementation de l'ère Reagan à l'avènement du produit pharmaceutique «blockbuster» en passant par le plaidoyer des patients atteints du sida. groupes de défense des droits.
Les conséquences ont été profondes: une augmentation des dépenses de publicité imprimée et télévisée décrivant au public les drogues non opioïdes atteignant un sommet de 3, 3 milliards de dollars en 2006. Et tandis que les annonces pour les opioïdes ne sont généralement pas diffusées à la télévision, M. Greene affirme que le et les changements politiques qui ont rendu possible la publicité directe auprès des consommateurs ont également modifié la perception de l'industrie en faveur de la poussée persistante d'opioïdes.
Encore une fois, ce n’était pas le public, mais les médecins qui étaient la cible du marketing des opioïdes, et c’était souvent très agressif. La campagne de publicité pour OxyContin, par exemple, était à bien des égards sans précédent.
Purdue Pharma a fourni aux médecins des coupons de départ qui permettaient aux patients de recevoir gratuitement le médicament pendant sept à trente jours. La force de vente de la société - qui a plus que doublé de taille entre 1996 et 2000 - a remis à ses médecins la marque OxyContin, notamment des chapeaux de pêche et des jouets en peluche. Un CD de musique intitulé «Get in the Swing avec OxyContin» a été distribué. Les prescriptions concernant OxyContin pour des douleurs non liées au cancer sont passées de 670 000 en 1997 à 6, 2 millions en 2002.
Mais même cette campagne de marketing agressive était à bien des égards juste la fumée. Selon Alexander, le véritable incendie était un effort en coulisse visant à adopter une attitude plus laxiste vis-à-vis de la prescription des médicaments opioïdes en général, ce qui incitait les régulateurs et les médecins à mieux accepter l'OxyContin.
«Quand j'étais en résidence, on nous a appris qu'il ne fallait pas s'inquiéter du potentiel de dépendance des opioïdes si un patient ressentait une véritable douleur», a-t-il déclaré. Les médecins ont été cultivés pour surestimer l'efficacité des opioïdes dans le traitement de la douleur chronique non cancéreuse, tout en sous-estimant les risques, et Alexander affirme que ce n'était pas un hasard.
Purdue Pharma a financé plus de 20 000 programmes éducatifs conçus pour promouvoir l'utilisation d'opioïdes pour le traitement de la douleur chronique autre que le cancer, et a apporté un soutien financier à des groupes tels que l'American Pain Society. Cette société a à son tour lancé une campagne qualifiant la douleur de «cinquième signe vital», ce qui a contribué à faire croire à un consensus médical selon lequel les opioïdes étaient sous-prescrits et non sur-prescrits.
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Y a-t-il des leçons à tirer de tout cela? Herzberg le pense, en partant du principe que le marketing par «zone grise» est plus problématique que la publicité ouverte. Les gens se plaignent de la publicité directe au consommateur, mais s’il doit y avoir du marketing pharmaceutique, «je dis de garder ces publicités et de se débarrasser de tout le reste», dit-il, «car au moins ces publicités doivent dire la vérité, au moins dans la mesure où nous pouvons établir ce que c'est.
Mieux encore, dit Herzberg, ce serait d’interdire totalement la commercialisation des stupéfiants, des stimulants et des sédatifs contrôlés. "Cela pourrait être fait administrativement avec les lois existantes sur les drogues, je crois, sur la base du pouvoir de la DEA d'autoriser les fabricants de substances contrôlées". L'important, dit-il, ne serait pas de restreindre l'accès de ces médicaments à ceux qui en ont besoin, mais soustraire «un effort évangélique pour étendre leur utilisation».
Selon Courtwright, une autre leçon de l’histoire est qu’il est possible de recycler les médecins. Si les médecins de la fin du 19e siècle apprenaient à utiliser la morphine avec discernement, ils peuvent aujourd’hui réapprendre cette leçon avec le large éventail d’opioïdes disponibles.
Cela ne réglera pas tout, note-t-il, surtout compte tenu du vaste marché noir qui n'existait pas au tournant du siècle précédent, mais c'est un début avéré. Comme le dit Courtwright: La toxicomanie est une autoroute comportant de nombreuses rampes d'accès, et les opioïdes d'ordonnance en font partie. Si nous retirons les panneaux publicitaires annonçant la sortie, nous pourrons peut-être réduire, voire éliminer le nombre de voyageurs.
«C'est comme ça que ça marche en santé publique», dit-il. "La réduction est le nom du jeu."
